Prohlášení žadatele ke své zdravotní způsobilosti - ZBROJNÍ PRŮKAZ -

Jméno, příjmení žadatele:..............................................................................

Trvalý pobyt:……………………………………………………………………….

RČ.......................................................

1. Cítíte se zdráv?             ANO           NE - uveďte své zdravotní obtíže:

2. Léčíte se nebo jste se v minulosti léčil soustavně?          NE             ANO - uveďte kdy, pro jaké onemocnění, popř. jméno a adresu lékaře

3. Užíváte pravidelně léky?       NE      ANO - jaké?

4. Byl jste v minulosti vyšetřen na neurologii?        NE        ANO - uveďte kdy, pro jaké onemocnění, popř. jméno a adresu lékaře

5. Byl jste v minulosti vyšetřen na psychiatrii?           NE       ANO - uveďte kdy, pro jaké onemocnění, popř. jméno a adresu lékaře

6. Byl jste v minulosti vyšetřen psychologem nebo jste vyplňoval psychologické testy?        NE        ANO - uveďte kdy, pro jaké onemocnění, popř. jméno a adresu psychologa

7. Byl jste v minulosti vyšetřen z důvodu závislosti na alkoholu, drogách, herních automatech a pod?       NE       ANO - uveďte kdy, pro jaké onemocnění, popř. jméno a adresu lékaře

8. Jste voják   -  nevoják - uveďte důvody, pokud jsou zdravotní

9. Bylo Vám v minulosti ze zdravotních důvodů odmítnuto vydání zbrojního průkazu nebo Vám byl z týchž důvodů zbrojní průkaz odňat?       NE        ANO - uveďte kdy, pro jaké onemocnění, popř. jméno a adresu lékaře

V Ústí n. L. dne .............................            podpis žadatele .........................................